Persoonlijke notities in het patiëntendossier

Voorafgaande noot. Onderstaande tekst gaat in op een aantal bepalingen van de wet van 2002 betreffende de rechten van de patiënt die van toepassing is op de beoefenaars van een gezondheidszorgberoep. Het is een juridische lezing van de manier waarop persoonlijke notities moeten worden begrepen in de zin van deze wet.

Op het moment dat de wet op de patiëntrechten is opgesteld, waren klinisch psychologen nog geen beoefenaars van een gezondheidszorgberoep en vielen zij dus ook nog niet onder het toepassingsgebied. We zijn ons ervan bewust dat onderstaande informatie niet overeenkomt met de beroepspraktijk van sommige psychologen. We delen deze analyse om psychologen zo goed als mogelijk te informeren.

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (verder: wet op de patiëntenrechten) bevat een aantal specifieke bepalingen voor de persoonlijke notities van de beoefenaars van een gezondheidszorgberoep . Zo zijn deze notities in principe uitgesloten van het recht van op inzage en afschrift van het patiëntendossier. Een onrechtstreekse inzage van deze notities kan een patiënt alleen bekomen indien hij zijn inzagerecht uitoefent via een vertrouwenspersoon die ook een beoefenaar van een gezondheidszorgberoep is. Klik hier voor meer informatie.

Over het concept ‘persoonlijke notities’ bestaat heel wat verwarring. Zo merkte de Federale Ombudsdienst ‘rechten van de patiënt’ bijvoorbeeld op dat beroepsbeoefenaars vaak veronderstellen dat handgeschreven nota’s persoonlijke notities zijn[1] (bijvoorbeeld de notities die u neemt tijdens een consultatie). Dit is echter niet noodzakelijk geval. Een notitie is pas persoonlijk indien ze voldoet aan een aantal voorwaarden.

In dit dossier lichten we deze voorwaarden toe en geven we nog twee concrete voorbeelden van persoonlijke notities. Zo hopen we duidelijkheid te scheppen over wat u onder persoonlijke notities moet verstaan in de zin van de wet op de patiëntenrechten.

Inhoud

Aan welke voorwaarden moet een notitie beantwoorden om ‘persoonlijk’ te zijn?

De wet op de patiëntenrechten geeft zelf geen definitie van wat precies een persoonlijke notitie is. Wanneer we de parlementaire stukken bij deze wet bekijken, vinden we echter een aantal indicaties. Zo preciseert de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de wet op de patiëntenrechten het volgende[2]:

“… Onder persoonlijke notities worden verstaan, de aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener … ”

Daarnaast vinden we in ander parlementair stuk nog de volgende toelichting[3]:

“…  moet duidelijk worden aangegeven dat alle essentiële gegevens in het dossier moeten zijn opgenomen en dat de persoonlijke notities op zich nooit het echte dossier ten gronde mogen vormen. Een beroepsbeoefenaar mag, als derde, die persoonlijke notities inzien omdat ervan wordt uitgegaan dat hij bij machte is te vatten waarom die notities in het dossier van de patiënt zijn opgenomen. …”

Het komt er dus op neer dat een notitie pas persoonlijk is indien ze aan een aantal criteria voldoet. Deze gaan in op de volgende aspecten:

  1. welke soort informatie u als persoonlijke notities mag beschouwen;
  2. waar u ze moet bewaren;
  3. wie er toegang tot mag hebben.

1. Welke soort informatie mag u beschouwen als een persoonlijke notitie?

Een persoonlijke notitie bevat in de eerste plaats informatie die exclusief bestemd is voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener. Het gaat bijvoorbeeld om[4]:

  • hypothesen;
  • geheugensteuntjes;
  • kladpapieren;
  • voorlopige nota’s die na verloop van tijd hun belang verliezen voor hun opsteller;
  • ...

Anderzijds mogen de persoonlijke notities geen essentiële informatie bevatten[5]. Dit is informatie die onder meer nodig is om de kwaliteit of continuïteit van de zorgverlening te garanderen[6] of om de andere doelen van het patiëntendossier te verwezenlijken. Voorbeelden van essentiële informatie voor zover u deze hebt verzameld, zijn:

  • identificatiegegevens;
  • anamnestische informatie;
  • de gerapporteerde of vastgestelde symptomen;
  • de hulpvraag;
  • testresultaten;
  • verwijsbrieven;

De persoonlijke notities mogen op zich dus nooit het dossier ‘ten gronde’ vormen[7]. Het is niet de bedoeling dat u alle of bepaalde informatie over de begeleiding onderbrengt in de persoonlijke notities om het zo uit te sluiten van het rechtstreeks inzagerecht van de patiënt. In dit kader herinneren we eraan dat een patiëntendossier meerdere belangrijke functies dient. Deze functies zijn de eerste plaats niet te situeren binnen het recht van de patiënt op informatie. >> Meer weten? Klik hier voor een bijkomende toelichting bij de verschillende functies van het inzagerecht.

Gezien het dus om informatie gaat die slechts een beperkte houdbaarheid heeft, kunnen persoonlijke notities meestal snel uit het dossier worden verwijderd[8]. Ze vernietigen kan zelfs aangewezen zijn, wat u zelf dient te beoordelen. 

2. Waar moet u persoonlijke notities bewaren?

Uw persoonlijke notities maken integraal deel uit van uw patiëntendossier maar u moet ze op een aparte plaats onderbrengen. Bijvoorbeeld op aparte bladen papier of in een subfolder indien u uw dossiers elektronisch bijhoudt.

3. Wie mag toegang hebben tot persoonlijke notities?

Persoonlijke notities mogen nooit voor niemand anders toegankelijk zijn dan voor uzelf, ook niet voor uw naaste collega’s of voor collega’s uit uw multidisciplinaire team.  U moet ze daarentegen op zo’n manier opbergen dat u alleen eraan kan*.

Zodra u uw aantekeningen voorlegt aan een collega zijn het per definitie geen ‘persoonlijke notities’ meer en kunt u ze dus ook niet uitsluiten van het rechtstreekse inzagerecht van de patiënt[9].

*Noot. Als de patiënt zijn inzagerecht uitoefent via een vertrouwenspersoon die ook een beoefenaar van een gezondheidszorgberoep is, is deze wel gerechtigd om de persoonlijke notities in te zien, zonder dat dit hun statuut verandert.

Concrete voorbeelden van persoonlijke notities

Voorbeeld 1

U voert een diagnostisch onderzoek uit en tijdens het eerste gesprek maakt u op een apart blad papier een schema van de verschillende hypothesen die u verder wil onderzoeken. Dit schema gebruikt u als houvast om het overzicht te houden van uw verschillende werkhypothesen. Tijdens de volgende sessies voert u verder onderzoek uit in functie van deze hypothesen en noteert u de resultaten in het patiëntendossier. Na afloop van het diagnostisch onderzoek hebt u dit schema niet langer nodig. Alle belangrijke informatie waaronder de testresultaten, de differentiaaldiagnose en de conclusies die eruit volgen hebt u immers reeds ondergebracht in uw eindverslag dat deel uitmaakt van het dossier.

Het schema dat u opstelde is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

Voorbeeld 2

Op basis van het intakegesprek vermoedt u een problematische relatie tussen de patiënt en zijn ouders. U vindt het echter nog te vroeg om dit onderwerp uit te diepen aangezien u eerst nog wil investeren in het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Op het einde van de consultatie noteert u voor uzelf op een apart blad een aantal onderwerpen die u verder wenst te exploreren tijdens de volgende sessies. Dit document is enkel voor uzelf bedoeld als geheugensteun. U hebt het niet langer nodig na afloop van de sessies.

De lijst van onderwerpen die op een apart blad noteerde, is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

VERDIEPING – Wat is de grondslag van het inzagerecht van de patiënt?

Het inzagerecht van de patiënt in zijn dossier is in eerste instantie niet bedoeld om hem te informeren over zijn gezondheidstoestand, maar zijn wel om zijn positie te versterken ten opzichte van de beroepsbeoefenaar en zijn privéleven te beschermen. In de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de wet op de patiëntenrechten vinden we een diepgaande toelichting.

Passage uit de memorie van toelichting[10]

Voorafgaande noot. Onderstaande passage spreekt over principes uit de wet van 8 november 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Deze wet bestaat intussen niet meer. Nu moeten de principes uit de General Data Protection Regulation te worden gevolgd (GDPR). De principes die hier worden vernoemd zijn, lopen echter gelijk met deze in de GDPR.

Een tweede bemerking betreft de ratio of bestaansreden van het inzagerecht. Die is niet in de eerste plaats de behoefte van de patiënt aan informatie, zoals vaak verkeerdelijk wordt gedacht. Aan de informatiebehoefte van de patiënt in verband met zijn gezondheidstoestand of over de tussenkomst die de beroepsbeoefenaar hem voorstelt, wordt tegemoetgekomen via de in artikel 7 en 8 geregelde rechten [n.v.d.r.: respectievelijk het recht op informatie en het recht op een voorafgaandelijke en vrije toestemming]. Het initiatief om deze informatie te geven dient spontaan uit te gaan van de beroepsbeoefenaar. Dit sluit vanzelfsprekend niet uit dat op de vraag van de patiënt om informatie moet worden geantwoord. Het inzagerecht mag dan ook niet worden beschouwd als een surrogaat voor een falende informatieverstrekking op basis van de artikelen 7 en 8. Als de patiënt zich op zijn inzagerecht dient te beroepen om achteraf informatie te krijgen die hij reeds vroeger had moeten vernemen, dan toont dat aan dat er met de aanvankelijke informatieverstrekking wat mis is gelopen.

Wat is dan wel de bestaansreden van het inzagerecht? In landen waar het inzagerecht via jurisprudentie tot ontwikkeling is gekomen zoals Nederland en Duitsland, dient het inzagerecht in de eerste plaats tot versterking van de positie van de patiënt ingeval van een (dreigend) conflict met de beroepsbeoefenaar.

Beide partijen komen op die wijze meer op voet van gelijkheid te staan. Mogelijk kan op die manier een dreigend conflict nog worden voorkomen of kan escalatie van een bestaand conflict worden vermeden. Naast deze reden van bestaan, heeft het inzagerecht nog een andere functie, namelijk de bescherming van het privéleven van de patiënt. In dit opzicht valt het inzagerecht samen met wat in artikel 10 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens het recht om kennis te krijgen van persoonsgegevens wordt genoemd.

Het recht om kennis te krijgen van persoonsgegevens en het in artikel 12 van deze wet geregelde recht om de verbetering te vragen van onjuiste persoonsgegevens stelt de betrokkene in staat om controle uit te oefenen ten aanzien van gegevens die over hem in een verwerking zijn opgenomen en aldus zijn privéleven te beschermen.

 […]

Het derde lid van artikel 9, § 2, sluit inderdaad als algemene regel, uitdrukkelijk van inzage uit, de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar evenals de gegevens die betrekking hebben op een derde. Indien de patiënt toch de persoonlijke notities wenst in te zien, zal hij een beroep moeten doen op een beroepsbeoefenaar en dus zijn inzagerecht op een onrechtstreekse wijze dienen uit te oefenen. Dit komt tegemoet aan de bekommernis van de commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, die van oordeel is dat het in alle gevallen mogelijk moet zijn dat een door betrokkene gekozen derde, al dan niet beroepsbeoefenaar, kennis krijgt van alle gegevens, inclusief de persoonlijke notities. Vermits de mogelijkheid van inzage via een gekozen beroepsbeoefenaar steeds open staat, moet ook niet worden gevreesd dat de ontworpen regeling zal leiden tot de aanleg van «dubbele» dossiers. De gekozen beroepsbeoefenaar zal toch inzage kunnen nemen van alle gegevens, waar ze ook worden bewaard behoudens de gegevens die derden betreffen.

Het inzagerecht is niet ongelimiteerd, maar verbonden aan een aantal voorwaarden. Meer info over het inzagerecht? Klik hier.

Referenties

[1] Federale ombudsdienst “Rechten van de patiënt” (2012). Jaarverslag 2011, p. 90. Geraadpleegd via https://www.health.belgium.be/nl/de-federale-ombudsdienst-rechten-van-de-patient#Document.

[2] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[3] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[4] Veys, M.N. (2008). De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. Gent: Larcier, p. 185-186; Vansweevelt, T. (2014). Hoofdstuk VI - Rechten met betrekking tot het patiëntendossier. In Vansweevelt, T., & Dewallens, F., (eds.). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patiënten: van embryo tot lijk. Antwerpen: Intersentia 2014, p. 517

[5] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[6] Advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen (27 juli 2003). Advies Patiëntenrechtenwet. Geraadpleegd via https://www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/advies-pati%EBntenrechtenwet.

[7] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[8] Nys, H. (2015). Recht en bio-ethiek. Tielt: Uitgeverij LannooCampus, p. 84.

[9] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[10] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 30-33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.


 
Deel deze pagina