Les annotations personnelles dans le dossier du patient

Note préliminaire. Le texte ci-dessous aborde plusieurs dispositions de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient (ci-après abrégée : loi relative aux droits du patient), qui s’appliquent aux « praticiens professionnels » - et donc notamment aux psychologues cliniciens visés par la loi coordonnée du 10 mai 2015. Il s’agit d’une lecture juridique présentant comment les annotations personnelles doivent être comprises au sens de la loi relative aux droits du patient lue conjointement avec le règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données).

Au moment de l’adoption de la loi relative aux droits du patient, les psychologues cliniciens n’étaient pas encore reconnus en tant que praticiens professionnels et n’entraient donc pas dans le champ d’application de cette loi. Aussi, nous sommes bien conscients que les informations reprises ci-dessous peuvent ne pas toujours s’accorder avec la pratique professionnelle de certains psychologues. L’analyse que nous partageons avec les psychologues vise uniquement à leur fournir l’information la plus complète possible.

Il existe des confusions importantes au sujet des « annotations personnelles ». Ainsi, le service de médiation fédéral « Droits du patient » constate que les praticiens professionnels supposent souvent que les données manuscrites sont des annotations personnelles[1] (par exemple, les notes que vous prenez pendant une consultation). Ce n’est toutefois pas nécessairement le cas. Une annotation est personnelle si elle répond à plusieurs conditions. En outre, depuis l'entrée en vigueur du règlement RGPD, le régime spécifique des "annotations personnelles" est encore plus incertain. Le patient peut-il maintenant les consulter ou non ?

Dans ce dossier, nous explicitons les conditions pour qu’une annotation soit personnelle et donnons deux exemples concrets d’annotations personnelles. Nous espérons ainsi dissiper tout malentendu sur la façon de comprendre la notion d’ « annotations personnelles » au sens de la loi relative aux droits du patient. De plus, nous nous pencherons sur la question de savoir qui a accès aux annotations personnelles depuis l'entrée en vigueur du règlement RPGD.

Contenu

À quelles conditions doit répondre une annotation pour être ‘personnelle’ ?

La loi relative aux droits du patient elle-même ne donne pas de définition de ce qu’il faut comprendre par « annotation personnelle ». Les travaux préparatoires de la loi contiennent toutefois quelques indications. L’exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient énonce ainsi ceci[2] :

« … Par annotations personnelles, on entend les notes que le praticien professionnel a dissimulées à des tiers, voire aux autres membres de l’équipe de soins, qui ne sont jamais accessibles et qui sont réservées à l’usage personnel du prestataire de soins … »

Dans une autre partie des travaux préparatoires, nous trouvons l’éclairage suivant[3] :

« … il a été clairement stipulé que tous les éléments essentiels doivent se trouver dans le dossier et que les annotations personnelles ne peuvent jamais constituer, à elles seules, un dossier de fond. … »

En d’autres termes, une annotation n’est personnelle qu’à partir du moment où elle répond à certains critères.

En premier lieu, les annotations personnelles sont des informations destinées à l’usage personnel exclusif du praticien professionnel. Il s’agit, par exemple[4] :

  • d’hypothèses de travail ;
  • de pense-bêtes ;
  • de brouillons ;
  • de notes provisoires qui perdent leur intérêt après un certain temps pour leur auteur ;

Par ailleurs, les annotations personnelles ne peuvent contenir d’ « éléments essentiels »[5]. Ces informations sont notamment celles nécessaires pour garantir la qualité ou la continuité des soins[6] ou pour atteindre les autres objectifs attachés au dossier du patient. Pour autant que vous ayez collecté celles-ci, les informations essentielles sont par exemple :

  • les données d’identification ;
  • les éléments d’anamnèse ;
  • les symptômes rapportés ou constatés ;
  • la demande du patient ;
  • les résultats de tests ;
  • les courriers de recommandation ;

Les annotations personnelles ne peuvent donc jamais constituer à elles seules un dossier de fond[7]. Il s'agit de commentaires purement personnels, d'idées propres, de remarques subjectives, de pistes de réflexion, de questions, d'hypothèses de travail ou de rappels[8].

Étant donné que ces informations ont une viabilité limitée, les annotations personnelles peuvent être, la plupart du temps, rapidement supprimées du dossier[9]. Il peut même être indiqué de les détruire. Depuis l'entrée en vigueur du règlement RGPD, vos patients ont également un droit de consultation des annotations personnelles les concernant, ce qui, dans certains cas, peut être préjudiciable à votre patient et/ou à la relation de confiance que vous avez établie avec lui. Par exemple, en raison du biais de négativité [10], il est possible que votre patient (vulnérable) soit plus attentif aux informations négatives contenues dans les annotations personnelles, dans la mesure où celles-ci contiennent bien sûr des informations négatives. Cela peut avoir des conséquences désastreuses pour le bien-être de votre patient. Bien entendu, c'est à vous de décider si vous souhaitez supprimer et détruire vos annotations personnelles à intervalles réguliers.

Exemples d’annotations personnelles

Exemple 1

Vous effectuez un examen à visée diagnostique. Durant le premier entretien, vous esquissez, sur une feuille séparée, un schéma des différentes hypothèses que vous voulez explorer. Ce schéma vous sert à vous raccrocher à une vue d’ensemble de vos pistes de travail. Lors des sessions suivantes, vous approfondissez votre examen en fonction de ces hypothèses et consignez les résultats dans le dossier du patient. Lorsque cet examen est terminé, vous n’avez plus besoin de ce schéma. Vous aurez repris les informations importantes – parmi lesquelles les résultats des tests, le diagnostic différentiel et les conclusions que vous tirez de ce matériel – dans votre rapport final, qui fait partie du dossier du patient.

Le schéma que vous avez établi constitue, dans cet exemple, une annotation personnelle.

Exemple 2

Sur la base de l’entretien d’admission, vous décelez une relation conflictuelle entre votre patient et ses parents. Vous estimez cependant qu’il est prématuré d’aborder cette question et souhaitez, en première instance, construire une relation de confiance avec votre patient. À la fin de cette première consultation, vous notez sur une feuille à part plusieurs pistes que vous voulez explorer tout au long du suivi. Ce document est uniquement destiné à votre usage, comme pense-bête. Vous n’en avez plus besoin une fois le suivi clôturé.

La liste des pistes à explorer reprise sur une feuille séparée est, dans cet exemple, une annotation personnelle.

Qui peut consulter les annotations personnelles ?

Les annotations personnelles sont d'abord et avant tout pour vous. Il s'agit, comme déjà mentionné, de commentaires personnels, d'idées propres, de remarques subjectives, de pensées, de questions, d'hypothèses de travail ou de rappels[11]. Les annotations personnelles sont donc en premier lieu consultables par vous-même. Vos collègues ne peuvent avoir accès à vos annotations personnelles.

Depuis l'entrée en vigueur du règlement RGPD, votre patient peut également consulter les annotations personnelles le concernant. Nous avons mentionné précédemment que cela peut avoir des conséquences néfastes. C'est pourquoi nous conseillons de supprimer et détruire les annotations personnelles à intervalles réguliers - cette décision vous appartient bien sûr entièrement.

En tant que Commission des Psychologues, nous sommes habilités à donner des avis au gouvernement [12]. Nous travaillons actuellement à un projet de loi visant à garantir que les annotations personnelles seront une exception au règlement RGPD, tout comme c'est le cas pour l'exception thérapeutique.

Cliquez ici pour plus d’informations sur l’exception thérapeutique.

Nous espérons recevoir de nouvelles informations du gouvernement et si tel est le cas, nous vous en tiendrons informés.

Où devez-vous conserver les annotations personnelles ?

Vos annotations personnelles font partie intégrante du dossier du patient mais cela n’enlève rien en fait de devoir les reprendre à part, par exemple sur des feuilles séparées ou dans un sous-fichier si vous tenez vos dossiers sous format électronique.

APPROFONDISSEMENT – quel est le fondement du droit de consultation du dossier du patient ?

Le droit de consultation de son dossier par le patient n’est pas, en premier lieu, de l’informer sur son état de santé, mais bien de renforcer sa position vis-à-vis du praticien professionnel, ainsi que de protéger sa vie privée. L’exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient nous apporte l’éclairage suivant.

Extrait de l’exposé des motifs[13]

Note préliminaire. Le passage ci-dessous mentionne des principes qui émanent de la loi du 8 novembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel. Cette loi a été, entre-temps, abrogée. Ce sont à présent les principes du Règlement général sur la protection des données qui trouvent à s’appliquer (RGPD). Les principes énoncés ci-dessous sont toutefois similaires à ceux du RGPD.

Une deuxième remarque concerne la raison du droit de consultation. Il ne correspond pas en premier lieu au besoin d’informations du patient, comme on l’entend souvent dire à tort. Il est répondu au besoin d’informations du patient au sujet de son état de santé ou de l’intervention que le praticien professionnel lui propose par le biais des droits prévus aux articles 7 et 8 [ndlr : c’est-à-dire le droit à l’information et le droit au consentement libre et éclairé]. L’initiative de fournir ces informations doit émaner spontanément du praticien professionnel. Il n’en reste pas moins qu’il y a lieu de répondre à la demande d’informations du patient. Le droit de consultation ne peut donc pas être considéré comme le moyen de remédier à une communication d’informations défaillante sur la base des articles 7 et 8. Si le patient doit invoquer son droit de consultation afin d’obtenir a posteriori des informations dont il aurait déjà dû disposer précédemment, cela démontre que la communication initiale des informations a été défaillante.

Quelle est donc la raison du droit de consultation? Dans les pays où le droit de consultation a vu le jour dans le cadre de la jurisprudence, comme les Pays-Bas et l’Allemagne, le droit de consultation vise en premier lieu à renforcer la position du patient en cas de (menace de) conflit avec le praticien professionnel.

De cette manière, les deux parties sont davantage sur un pied d’égalité. On peut peut-être ainsi éviter un conflit menaçant ou tout au moins l’escalade dans un conflit existant. Outre cette fonction, le droit de consultation remplit un autre rôle, à savoir protéger la vie privée du patient. Dans cette optique, le droit de consultation coïncide avec ce que l’on appelle le droit de prendre connaissance des données à caractère personnel, tel que prévu à l’article 10 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel.

Le droit de prendre connaissance de données à caractère personnel et le droit régi par l’article 12 de cette loi de demander leur rectification quand elles sont erronées, permettent à l’intéressé d’exercer un contrôle sur les données traitées le concernant et ainsi de protéger sa vie privée.

[…]

Le droit de consultation n’est donc pas illimité, mais soumis au respect de plusieurs conditions. Souhaitez-vous plus d’infos sur le droit de consultation ? Cliquez ici.

Notes

[1] Le service de médiation fédéral « Droits du patient » (2012). Rapport annuel 2011, p. 88. Consulté sur https://www.health.belgium.be/fr/le-service-de-mediation-federal-droits-du-patient

[2] Exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/001, p. 33. Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[3] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[4] Veys, M.N. (2008). De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. Gent: Larcier, p. 185-186; Vansweevelt, T. (2014). Hoofdstuk VI - Rechten met betrekking tot het patiëntendossier. In Vansweevelt, T., & Dewallens, F., (eds.). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patiënten: van embryo tot lijk. Antwerpen: Intersentia 2014, p. 517

[5] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[6] Avis du Conseil national de l’Ordre des Médecins (27 juillet 2003). Avis : loi relative aux droits du patient. Consulté sur https://www.ordomedic.be/fr/avis/conseil/avis-loi-relative-aux-droits-du-patient.

[7] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[8] S. Callens en S. De Wilde, o.c., in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172 ; Adv. Nationale Raad Orde van geneesheren, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II, 2014.

[9] Nys, H. (2015). Recht en bio-ethiek. Tielt: Uitgeverij LannooCampus, p. 84.

[10] S. Fiske (1980). Attention and Weight in Person Perception: The Impact of Negative and Extreme Behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 38(6), 889-906; T. Gilovich (1983). Biased evaluation and persistence in gambling. Journal of Personality and Social Psychology, 44(6), 1110–1126; P. Rozin en E.B. Royzman (2001). Negativity Bias, Negativity Dominance, and Contagion. Personality and Social Psychology Review, 5(4), 296–320; G. Peeters en J. Czapinski (1990). Positive-Negative Asymmetry in Evaluations: The Distinction Between Affective and Informational Negativity Effects. European Review of Social Psychology, 1(1), 33-60; J.J. Skowronski en D.E. Carlston (1989). Negativity and extremity biases in impression formation: A review of explanations. Psychological Bulletin, 105(1), 131–142.

[11] S. Callens en S. De Wilde, o.c., in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172 ; Adv. Nationale Raad Orde van geneesheren, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II, 2014.

[12] Art. 4 Wet 8 november 1993 tot bescherming van de titel van psycholoog.

[13] Exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/001, pp. 30-33. Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.


 
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